RICHIESTA DI ATTIVAZIONE SERVIZIO PRELIEVI A DOMICILIO
DATI DEL RICHIEDENTE
Il sottoscritto CHIEDE l’attivazione del Servizio di prelievo ematico a domicilio e, consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni non veritiere, DICHIARA:
1. CODICE ESENZIONE
Non possiede esenzioni
È esente con il seguente codice:
2. CONDIZIONE LAVORATIVA
NON è lavoratore
È lavoratore
3. DIFFICOLTÀ DIGIUNO
NON ha particolari difficoltà a rimanere a digiuno
HA difficoltà a digiuno prolungato (es. diabete, svenimenti)
DOCUMENTAZIONE ALLEGATA (Checklist)
Copia dell’Impegnativa Medica(Ricetta)
Modulo Privacy(Compilato e firmato - Solo se chi usufruisce del Servizio è Minore o Non Autosufficiente)